Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta

Adres zamieszkania

                                                                                                             Tomasz Świerkot

                                                                                                             Firma Handlowa „Cezar”

                                                                                                             ul. Młyńska 11

                                                                                                             43-502 Czechowice - Dziedzice

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

               Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.) 

odstępuję od umowy ..................................................................... nr. ................ …………..

zawartej dnia......................................................w..................................................................

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ........................................................................)

przekazem pocztowym na adres..............................................................................................

lub na konto nr.........................................................................................................................

Zwracam......................................................................................... w stanie nieużywanym.

                                                                                                             podpis Konsumenta